・入院中の他医療機関受診について - 医療法人白生会胃腸病院

入院中の他医療機関受診について

・当院入院中の患者様が、専門診療をうけるため他医療機関様に外来受診する場合は、医師間で連絡する紹介状の他に、事務方用の情報提供として、「入院中の患者様の他院受診について」の用紙を添付しております。他院におけるレセプト請求コメントには、こちらの情報をご利用下さい。

◎入院中の患者様の他院受診について

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　年　月　日
医療機関　　御中

本日貴院を受診いたします、当院入院中の患者様の情報は以下の通りです。

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
生年月日　明・大・昭・平　　　　年　　　月　　　日
当院入院料（一般病棟１0:1 ・　療養病棟入院基本料　１　）
当院入院料診療科（　　　　　　　　　科）
受診理由　:
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

〒037-0066
青森県五所川原市字中平井町142-1
医療法人白生会胃腸病院
電話　0173-34-6111
Fax 　 0173-34-6114

・他医入院中の患者様が、当院に外来受診した場合、入院元の状況により、患者様負担以外の費用が発生する場合がありますので、入院元医療機関様におかれましては、患者情報を提供していただくようお願いいたします。

　※当院レセプト請求の際には以下の情報が必要なりますのでよろしくお願いします。

　＊尚、DPC算定病院入院中の患者様が、外来受診した場合は、当院にてレセプト請求ができない場合があります。その場合、合議の上、入院医療機関様に費用を請求させて頂くことになりますので、ご了承願います。